INTRODUZIONE
I moderni programmi terapeutici contro il cancro derivano da approfondite conoscenze
del comportamento e della storia naturale delle singole forme neoplastiche nonché dalla
precisazione dello stadio della malattia nei singoli casi.
Qualunque procedimento terapeutico, inoltre, dev'essere basato, oltreché sulla
valutazione clinica dei dati anamnestici, clinici, strumentali e di laboratorio, anche e
obbligatoriamente su una precisa diagnosi citoistologica.
Gli elementi costitutivi della terapia dei tumori oggi a disposizione sono: la chirurgia,
la radioterapia, l'ormonoterapia, la chemioterapia e la immunoterapia. Per semplificare,
si può dire che il trattamento del cancro comprende due diverse strategie di base.
La prima favorisce il controllo locoregionale, mediante programmi di terapia chirurgica o
radiologia, o con entrambe.
La seconda persegue lo scopo del controllo generale sistemico, mediante la chemioterapia,
l'immunoterapia e la ormonoterapia, o con una combinazione di esse.
La chirurgia e le radiazioni hanno un'azione locoregionale, per cui la guarigione ottenuta
con esse si avrà soltanto allorché il malato è capace di distruggere, con i propri
mezzi di difesa, da solo o con l'aiuto della chemio e della immunoterapia, i focolai di
cellule metastatiche, che nel frattempo possono essersi allontanate dal tumore.
CHIRURGIA
La chirurgia dei tumori è nata nella notte dei tempi.
Già nelle civiltà più antiche i tumori, quando possibile, venivano asportati.
È stato, però, soltanto nel secolo scorso che, di pari passo con l'affermarsi delle
tecniche di anestesia, il chirurgo è diventato più aggressivo e cioè più radicale,
intendendo per radicalità l'asportazione chirurgica completa, macroscopica, del tumore e
delle sue eventuali diramazioni.
All'inizio di questo secolo e fino agli anni '60 la chirurgia del cancro si è
identificata con gli interventi allargati al massimo possibile. L'avvento e la diffusione
delle trasfusioni di sangue e degli antibiotici, consentendo migliori risultati di prima,
hanno reso sempre più ardito il chirurgo, che, in assenza di altri mezzi di cura,
identificava l'ampiezza delle exeresi con le prospettive di guarigione.
Furono quelli i tempi della mastectomia allargata per il cancro della mammella, delle
pelviectomie (asportazione degli organi pelvici) per il cancro avanzato dell'utero, del
retto e della vescica e delle disarticolazioni degli arti per i tumori delle ossa e delle
parti molli.
A partire degli anni 60, però, si è andata affermando la chirurgia limitata e cioè non
più allargata oltre il necessario, come si faceva prima, ma proporzionata all'entità e
allo sviluppo del tumore.
Ciò si è reso possibile grazie al miglioramento dei mezzi di diagnosi, che hanno
consentito per molti tumori la diagnosi in fase precoce.
Altra ragione che ha favorito la chirurgia limitata è stata l'affermarsi delle terapie
cosiddette complementari: la radioterapia, la chemioterapia, l'ormonoterapia e
l'immunoterapia.
Man mano, cioè, che le suddette terapie del cancro sono andate affermandosi per la loro
efficacia, il chirurgo si è reso conto che il risultato definitivo non era più affidato
soltanto al bisturi, con estesissimi interventi, ma si poteva raggiungere ugualmente con
terapie integrate, associando la chirurgia alle altre terapie, soprattutto la radiologia e
la chemioterapia.
Sono sorti, così, protocolli articolati di cura per i vari tumori, con il coinvolgimento
di tutte le discipline interessate al problema.
Il campo più fertile di incontro delle terapie integrate è stato, anche storicamente, il
cancro della mammella.
Alla mastectomia radicale nelle forme iniziali si è sostituita la mastectomia parziale
(quadrantectomia e tumorectomia), alla quale si fa seguire obbligatoriamente la
radioterapia (cobaltoterapia) e, se necessario, anche la chemioterapia.
È definitivamente superato, quindi, il tempo in cui il chirurgo aveva il ruolo di
importanza assoluta nel contesto terapeutico generale.
Ciò nondimeno, la chirurgia rimane tuttora la terapia migliore per la eradicazione dei
cancri scoperti precocemente e che non presentino segni clinici o strumentali di
diffusione a distanza.
In queste condizioni con la terapia chirurgica si ottiene la guarigione definitiva in un
numero di pazienti maggiore rispetto alle altre terapie.
Attualmente il chirurgo è interessato nella cura dell'80% di tutti i tumori solidi, come
unico terapeuta, o in collaborazione con gli altri specialisti del settore.
Sarà ancora così per molti anni, fino a quando alla terapia chirurgica e alle altre cure
antineoplastiche oggi correnti si saranno sostituite nuove metodologie per la prevenzione
e la cura del cancro.
Progressi e nuove tecnologie in sala operatoria
RADIOTERAPIA
La radioterapia come mezzo di cura dei tumori è sorta nei primi decenni di questo
secolo e da allora ha fatto passi da gigante.
Dalle prime applicazioni di Radium direttamente nel tessuto tumorale, mediante infissione
di aghi radiferi, disposti in disegno geometrico, variabile con le dimensioni e la
morfologia dei tumori, siamo passati alla radioterapia o terapia radiante con radiazioni
esterne, prodotte da sorgenti radifere lontane dal paziente.
Siamo giunti così dagli apparecchi di radioterapia cosiddetta tradizionale ad altre
apparecchiature, come la telecobaltoterapia e la betaterapia con elettroni veloci, che
utilizzano radiazioni ad alte energie.
Ancora più recentemente si sono andati affermando sempre più altri apparecchi, come gli
acceleratori lineari, i quali, potendo erogare sia radiazioni ad altissima energia sia
elettroni, hanno grandi possibilità di impiego anche alle maggiori profondità.
Quale che sia la natura delle radiazioni utilizzate, si tratta sempre di ottenere la morte
delle cellule neoplastiche, in se stesse e nelle loro discendenze, mediante una dose di
energia radiante, la cui entità varia in rapporto con molti fattori. In ogni caso il
radioterapista lavora sempre in stretta collaborazione con il chirurgo per il trattamento
del cancro primitivo e delle metastasi tenendo bene in mente che la radioterapia e la
chirurgia sono utili soltanto per il controllo locoregionale del cancro, integrandosi a
vicenda. Nella pratica corrente tali due terapie possono essere programmate in
successione: prima la radioterapia e poi la chirurgia, o viceversa.
CHEMIOTERAPIA
La chemioterapia ha cominciato ad affermarsi intorno agli anni 50 ed in questi ultimi
quarant'anni numerose sostanze sono state sperimentate e immesse nella pratica corrente.
Attualmente disponiamo di un centinaio di farmaci di sicura azione terapeutica contro
questa o quella varietà di cancro. Tali farmaci vanno sotto il nome di chemioterapici e
vengono impiegati da soli o in combinazione tra loro, essendo l'efficacia di essi molto
differente da un tumore all'altro. Si è arrivati, così, ad una relativa specificità di
impiego, anche se non sempre è facile sapere quale farmaco o combinazione di farmaci
usare con efficacia nelle singole varietà di tumori.
Oggi, malgrado gli enormi progressi conseguiti, è condivisa da tutti la necessità di
continuare a studiare, alla ricerca di nuove classi di sostanze e di sostanze analoghe dei
prototipi già in uso, per consentire migliori risultati, con minori effetti secondari.
Per esempio, si cercano analoghi, che siano meno cardiotossici della adriamicina, meno
nefrotossici del cisplatinum, meno neurotossici della vincristina e meno dannosi, per i
polmoni, della bleomicina.
Inoltre, le sostanze anticancerose oggi in uso, con poche eccezioni, esercitano un'azione
soppressiva sulle cellule proliferanti, cosa che spiega la mieolosoppressione e l'effetto
tossico pressoché costante di molte sostanze citostatiche oggi in uso.
Senza dire degli effetti dannosi di siffatte sostanze per il tubo digerente, gli epiteli
germinativi, i follicoli piliferi e gli organi linfoidi.
Come risultato dell'approfondimento delle conoscenze nel campo della biologia, della
farmacologia e della tossicologia in oncologia si sono maturati alcuni principi generali
sulle applicazioni della chemioterapia.
1) la polichemioterapia è, nella maggior parte dei casi, più efficace della
monochemioterapia, in termini di risposta immediata e di durata della sopravvivenza. Oggi
è possibile programmare adeguatamente i cicli di polichemioterapia, conoscendo, per i
singoli chemioterapici, il meccanismo di azione, il bersaglio metabolico, il tempo di
inizio e la durata dell'azione, nonché le aree di tossicità.
2) Allo scopo di produrre un significativo aumento della sopravvivenza, è molto
importante ottenere la remissione completa, sia pure limitata nel tempo, del cancro in
trattamento. Oggi è possibile ottenere un significativo prolungamento della vita e
perfino, forse, la guarigione in un numero crescente di tumori, come la leucemia
linfoblastica, il morbo di Hodgkin ed i tumori del testicolo, con la eradicazione di ogni
traccia della malattia.
3) La sopravvivenza dei pazienti che non ottengono la remissione completa è poco diversa
dalla sopravvivenza dei pazienti che non hanno alcuna risposta dalla chemioterapia.
4) Lo scopo da perseguire è quello di ottenere il massimo effetto fin dalla prima
somministrazione chemioterapica, anche se ciò può comportare conseguenze tossiche.
In quasi tutte le sperimentazioni cliniche l'entità della risposta farmacologica è più
bassa nei pazienti già sottoposti in precedenza ad analoghe terapie, anziché nei
pazienti mai prima curati con chemioterapici.
5) I farmaci dovrebbero essere usati alle più alte dosi possibili, onde trarne la massima
azione cancericida. Ovviamente, per ottenere ciò occorre avere conoscenze approfondite
sulla biologia e sulla cinetica cellulare; nonché sull'azione farmacologica e
farmacocinetica delle singole sostanze.
6) La chemioterapia cosiddetta adiuvante ha una base di legittima attendibilità nei
pazienti ad alto rischio, per prevenire le recidive e le metastasi. In alcuni casi (per
esempio il cancro della mammella, il tumore di Ewing, l'osteosarcoma e il tumore di
Willms) la somministrazione di chemioterapici, ai pazienti ad alto rischio e con scarsi
residui tumorali nel loro organismo, è risultata più efficace, per prolungare la vita,
che non la stessa chemioterapia, somministrata a pazienti con persistenza di grandi masse
neoplastiche nel loro organismo.
Si può concludere affermando che per ottenere miglioramento effettivo dei risultati
attuali della chemioterapia occorre accrescere le conoscenze sulla biologia dei tumori e
sul meccanismo di azione delle sostanze anticancerose, anche in riferimento al ciclo
cellulare.
IMMUNOTERAPIA
L'immunologia oncologica è incentrata sulle conoscenze dei poteri immunitari
dell'organismo e si basa su tre forme principali di attività immunologica.
La prima ad essere scoperta fu la risposta anticorpale, che ora si sa essere dipendente
dai linfociti B; questi si formano nel midollo delle ossa e poi si differenziano in
plasmacellule, le quali producono gli anticorpi, sotto l'azione diretta o indiretta degli
antigeni circolanti.
Altro sistema è quello della risposta immunocellulare governata dai linfociti, che
maturano nel timo e risiedono nel tessuto linfoide, da dove passano in circolo, sotto gli
stimoli antigenici.
La terza componente immunologica si basa sulle «natural killer cells» (NK), di scoperta
relativamente recente, le quali vengono stimolate probabilmente attraverso la produzione
di interferoni.
Guardando indietro all'ottimismo di alcuni anni fa, ci si chiede se i risultati oggi
conseguiti nel campo della immunoterapia sono rispondenti alle promesse di ieri. Si può
rispondere che all'inizio ci si era illusi, per inadeguate conoscenze, che molti cancri
potessero essere antigenici e, perciò stesso, potenzialmente nell'ambito della
immunoterapia.
Allo stato attuale delle nostre conoscenze si ritiene che in siffatta posizione si trovi
soltanto il linfoma di Burkitt e, forse, anche qualche altro tumore, ma non ne siamo
ancora certi.
Allora si pensava che non pochi tumori potessero essere antigenici, perché prodotti da
virus o da carcinogeni chimici. Purtroppo, oggi non sappiamo ancora quanti tumori umani
sono di origine virale, né sappiamo per quanti altri si possa ammettere una etiologia
chimica.
Il linfoma di Burkitt è il solo cancro per il quale si possa pensare oggi, con
ragionevole certezza, ad una natura virale.
Nel campo delle applicazioni pratiche della immunoterapia una prospettiva, che merita di
essere approfondita al massimo nei prossimi anni, è l'uso di anticorpi altamente
specifici, i cosiddetti anticorpi monoclonali. Recentemente gli sviluppi della tecnologia
hanno reso possibile la produzione di linee cellulari, che generano anticorpi
antigene-specifici; usando tali tecniche è oggi possibile produrre grandi quantità di
anticorpi tumore-specifici.
Buone prospettive si sono aperte con l'introduzione nella pratica corrente degli
interferoni e delle leukine, specie l'interleukine. Tutto sommato finora vi sono state
delusioni nelle applicazioni pratiche della immunologia; malgrado ciò siamo convinti che
l'immunologia, una delle branche mediche cresciute più rapidamente nelle ultime due
decadi, porterà nel futuro contributi decisivi alla cura del cancro.
Molte ricerche sono in corso e il livello di interesse è molto alto, sicché è valida la
speranza di conseguire, nel futuro, risultati molto utili, forse spettacolari.
ORMONOTERAPIA
L'ormonoterapia si basa sulla conoscenza che gli ormoni di per sé potenzialmente
cancerogeni, possono consentire la regressione dei tumori cosiddetti ormonodipendenti.
Anche per l'ormonoterapia, come per la chemioterapia, disponiamo di numerosi farmaci utili
in alcuni tumori, cosiddetti «ormono-dipendenti», quasi a significare la dipendenza di
essi da questo o quell'ormone, o gruppi di ormoni.
I tumori per i quali è stata documentata una sicura ormonodipendenza sono il cancro della
mammella e il cancro della prostata.
Per altri tumori non vi sono prove documentate della reale efficacia dell'ormonoterapia,
anche se vi sono ipotesi di ormonodipendenza, ancora tutte da provare, per i tumori del
testicolo, della vescica, dei reni etc.
Il compito dell'endocrinologo è quello di selezionare i pazienti potenzialmente
responsivi e di servirsi dell'ormonoterapia in modo ottimale, inserendola, opportunamente,
nel programma terapeutico. È in ciò la ragione e la necessità della ricerca dei
recettori ormonali, che nel cancro della mammella è utile, oltreché per la terapia,
anche per la prognosi.
RISULTATI TERAPEUTICI
Nel complesso la terapia dei tumori, nelle sue varie articolazioni, chirurgia,
radiologia, chemioterapia, ormonoterapia e immunoterapia, ha consentito progressi
notevoli, che talvolta sanno di miracoloso.
Alcuni esempi:
- La mortalità per cancro della cervice uterina si è ridotta del 70%.
- Fino a non molti anni fa per il cancro della mammella, che veniva scoperto quasi sempre
in fase avanzata, le prospettive di guarigione erano scarse, mentre oggi, essendo più
frequenti le scoperte cliniche e strumentali al I stadio le prospettive sono nettamente
migliori e la mutilazione meno pesante.
- Il coriocarcinoma, prima fatalmente mortale, oggi guarisce nella grande maggioranza dei
casi.
- La leucemia acuta linfocitaria dell'infanzia, prima sempre fatale, oggi consente una
sopravvivenza a 5 anni tra i 45 e il 50%.
- Il morbo di Hodgkin guarisce ora, ai primi stadi, nel 75% dei casi.
- Il tumore di Willms, una volta mortale al 75%, oggi lo è al 15%.
- Il sarcoma osteogenico, prima gravato di mortalità al 90% oggi lo è al 30-40%.
- Inoltre la prognosi è molto migliorata per il sarcoma di Ewing, il rabdomiosarcoma, il
neuroblastoma, i tumori del testicolo e del cervello.
- Nel 1945, alla fine della I guerra mondiale, guariva di cancro una persona su 7, mentre
oggi ne guariscono 2 su 5. Inoltre, è molto migliorata la qualità della vita dei
pazienti che sopravvivono.
- Prima la paura del cancro impediva di farsi visitare; oggi la consapevolezza che di
cancro si può guarire spinge a farsi controllare in tempo.
- Nel 1960 il 90% dei medici nascondeva la verità ai pazienti; oggi, essendo migliorata
l'educazione sanitaria, ci si è convinti che, informando nei modi dovuti l'ammalato, se
ne ottiene un'adeguata collaborazione per l'espletamento dei procedimenti diagnostici e
terapeutici.
- Ogni anno vengono pubblicati centinaia di migliaia di contributi scientifici sul cancro,
nei vari campi della ricerca di base e della ricerca applicata, e la produzione
scientifica cresce anno per anno, in progressione geometrica.
- Ancora nel 1972 il 50% dei cancri mammari in America veniva operato con la tecnica di
Halsted, mentre adesso, grazie ai progressi nella diagnosi precoce, quasi tutti vengono
operati con mastectomie più o meno limitate, o con la tecnica della mastectomia radicale
modificata, che consente risultati estetici e funzionali molto migliori.
- Trent'anni fa non si sapeva nulla dei rapporti tra cancro, fumo del tabacco e
alimentazione, mentre adesso siamo in grado di dare consigli utili per la prevenzione di
alcuni tumori, come il cancro del polmone, del colon-retto e del corpo dell'utero.
- Ieri non si faceva nulla per contrastare le conseguenze psicologiche del cancro, oggi
abbiamo un bagaglio di nozioni, che ci aiutano a venire incontro ai pazienti di cancro ed
ai loro familiari.
- La campagna contro il fumo del tabacco, dopo anni e anni di propaganda martellante,
incomincia a dare i primi risultati; la percentuale degli adulti e dei giovani dei due
sessi che fumano tende a diminuire in tutti i Paesi occidentali.