MEDICINA - PREVENZIONE - ASSISTENZA ONCOLOGICA IN ITALIA

INTRODUZIONE

Ormai in Italia, come in tutti i paesi del mondo, il cancro viene considerato uno dei più gravi problemi sociali dei nostri giorni:

- per l'incidenza e la mortalità in graduale aumento;
- per le profonde alterazioni somatiche e psicologiche che arreca;
- per le sofferenze nelle fasi terminali;
- per le ripercussioni familiari;
- per i danni economici che ne derivano alla collettività: assenza dal lavoro, costi elevati delle prestazioni diagnostiche e terapeutiche, invalidità ecc.

Deriva da tutto ciò l'esigenza di darsi strutture adeguate per la lotta a quello che, giustamente, viene ritenuto uno dei più grandi flagelli dei nostri tempi.
Oggi, grazie all'informazione sanitaria e ai moderni mezzi di indagine, per alcuni tumori, come il cancro della mammella, dello stomaco, del colon-retto e dell'utero, selezionando i soggetti a rischio e sottoponendoli periodicamente a controllo clinico e strumentale, è possibile arrivare alla diagnosi, quando non sono ancora comparsi sintomi clinici, e conseguire risultati fino a ieri insperabili.
Oltre all'informazione sanitaria e ai moderni mezzi di indagine, hanno contribuito al miglioramento dei risultati in oncologia:

- la più adeguata raccolta dei dati clinici e sperimentali;
- i moderni mezzi di diagnosi;
- le odierne attrezzature di radioterapia;
- i nuovi chemioterapici e le più idonee e sperimentate associazioni di essi;
- la revisione critica degli interventi chirurgici, in senso limitativo ed estensivo;
- soprattutto, l'affermarsi dei trattamenti interdisciplinari.

Premessa determinante è stata la crescita sociale, registrata in tutto il mondo negli ultimi decenni.
Purtroppo, malgrado i consistenti progressi, i mezzi di lotta al cancro, dalla prevenzione alla diagnosi precoce, dalla terapia alla riabilitazione, sono in Italia non del tutto soddisfacenti.
Da noi le conoscenze di cui oggi si dispone non vengono utilizzate al meglio; per esempio, specie nelle regioni del Sud, poche sono tuttora le donne che si sottopongono sistematicamente al Pap-Test e che si attengono ai consigli per la diagnosi precoce del cancro della mammella.
Inoltre, nel nostro paese non sono molte le istituzioni che si occupano, esclusivamente e con tecniche ed attrezzature aggiornate, di oncologia.
Abbiamo alcune istituzioni nelle quali il cancro viene diagnosticato e curato ad alto livello, ma in alcune regioni del territorio nazionale mancano strutture efficienti e adeguate alle possibilità attuali di diagnosi e cura delle varie forme neoplastiche.
Eppure l'esperienza insegna che i migliori risultati della lotta al cancro si ottengono nei paesi che si sono dati strutture ed organizzazioni interdisciplinari; anche in Italia gli Istituti Oncologici Nazionali operano in modo molto soddisfacente, essendosi organizzati con Unità Operative, Divisioni, Sezioni e Servizi, che consentono di poter affrontare adeguatamente i vari aspetti della lotta al cancro, dalla prevenzione alla diagnosi, dalla terapia al follow-up, dalla ricerca alla riabilitazione.
Inoltre, in alcuni policlinici e ospedali si vanno costituendo unità oncologiche di tipo dipartimentale superando difficoltà notevoli, legate in parte a problemi di ordine economico e strutturale e in parte alla mentalità incorregibilmente individualista di non pochi operatori sanitari.
Oggi guariamo circa il 40% di tutti i tumori; per migliorare i risultati attuali occorrono, da un lato, più approfondite conoscenze sul comportamento e la storia naturale delle singole forme neoplastiche e, dall'altro, una più estesa applicazione di protocolli di diagnosi e di terapia. E ciò richiede strutture adeguate.
Tra i paesi che più precocemente si sono dati un'organizzazione coordinata e capillare della lotta contro i tumori figurano, tra gli altri, gli USA, la Francia, la Germania, i Paesi Scandinavi, l'Unione Sovietica ed il Giappone.
Tra le iniziative più importanti a livello mondiale ricordo il «National Cancer Act», con cui nel 1971 gli USA si diedero un metodico e globale programma di lotta contro i tumori, ed il «Piano Nazionale» della Germania Federale.
Nel nostro Paese manca una strategia globale di lotta al cancro. Nell'ambito della prevenzione primaria, per esempio, gli interventi sono frammentari e mal coordinati, malgrado le promesse della riforma sanitaria.
Anche per quanto riguarda le indagini di massa non si può non constatare la mancanza di un'azione programmata sulla base di studi seri di fattibilità.
Per quanto attiene alla situazione delle strutture deputate alla diagnosi e alla terapia, nel nostro Paese coesistono, da un lato, zone ben servite e, dall'altro, aree geografiche sprovviste dei necessari presidi diagnostico-terapeutici. E cionondimeno la situazione potrebbe migliorare con una programmazione coordinata.
Le linee di intervento dovrebbero interessare:

- l'epidemiologia;
- la prevenzione primaria;
- la prevenzione secondaria;
- il miglioramento delle attività diagnostiche e terapeutiche.

EPIDEMIOLOGIA

In Italia abbiamo un grave ritardo in questo settore. Occorre preparare i quadri necessari per aumentare i «Registri Tumori di Popolazioni», con la collaborazione e i contributi delle Regioni.

PREVENZIONE PRIMARIA

Occorre un più adeguato controllo della presenza di sostanze cancerogene nei beni di consumo, nell'ambiente in generale ed in quello lavorativo in particolare.
Occorrono, inoltre, più incisivi interventi contro il fumo del tabacco, specialmente nell'ambito della propaganda, che va iniziata nelle scuole elementari, e dei provvedimenti legislativi, perché le leggi finora approvate dal Parlamento non hanno sortito alcun effetto concreto.
Sono necessari, inoltre:

- un più efficiente controllo degli alimenti;
- misure più adeguate contro l'inquinamento dell'aria, delle acque e del suolo;
- un consistente aumento dei centri per la determinazione, in laboratorio, delle eventuali proprietà mutagene e cancerogene delle sostanze.

PREVENZIONE SECONDARIA O DIAGNOSI PRECOCE

Occorre pianificare programmi di screening, previa adeguata sensibilizzazione dei medici e della popolazione. I campi di più urgente applicazione sono il cancro dell'utero e della mammella.

INTERVENTI PER MIGLIORARE LE ATTUALI POSSIBILITÀ DI DIAGNOSI E CURA

Oggi nel nostro Paese oltre il 30% dei pazienti con neoplasia non viene sottoposto ai necessari accertamenti diagnostici ed alle terapie adeguate. Basti considerare che Divisioni di Oncologia Chirurgica esistono soltanto negli Istituti a Carattere Scientifico, negli altri Istituti ed Ospedali Specializzati in Oncologia ed in pochi policlinici e ospedali generali. È inoltre da segnalare che solo una parte degli Ospedali Italiani è dotata di impianti di radioterapia e che solo poco meno della metà di essi è in grado di effettuare cure radiologiche soddisfacenti, cioè con alte energie. Analogamente, solo in una minoranza degli Ospedali Italiani esiste la possibilità di un adeguato trattamento medico delle neoplasie, essendo tuttora esiguo il numero dei reparti o dei servizi di Oncologia Medica.
Nel nostro Paese esistono quattro tipi di strutture oncologiche:

1 - Istituti Oncologici a Carattere Scientifico,
2 - Istituti e Ospedali Specializzati in Oncologia,
3 - Divisioni e Sezioni Ospedaliere in Oncologia,
4 - Centri di prevenzione dei tumori.

ISTITUTI ONCOLOGICI A CARATTERE SCIENTIFICO

- l'Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori di Milano;
- l'Istituto Regina Elena per lo Studio e la Cura dei Tumori di Roma;
- l'Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori, Fondazione Pascale di Napoli;
- l'Istituto Scientifico per lo Studio e la Cura dei Tumori di Genova;
- l'Istituto Scientifico Oncologico di Ricovero e Cura di Bari.

Altri sono in lista di attesa; ricordo l'Istituto di Aviano (Pordenone).

Gli Istituti Oncologici a Carattere Scientifico sono caratterizzati da strutture integrate per la ricerca di base e per la ricerca clinica; la loro regolamentazione è nella legge 617 del 31 luglio 1980.

ISTITUTI E OSPEDALI SPECIALIZZATI IN ONCOLOGIA

Tra quelli di maggiori dimensioni possono essere ricordati: l'Istituto di Oncologia dell'Ospedale S. Giovanni di Torino, l'Ospedale Oncologico Regionale di Cagliari, l'Ospedale Oncologico di Palermo, l'Ospedale Oncologico di Ancona, l'Istituto di Oncologia di Catania, l'Istituto Oncologico di Messina, l'Istituto Oncologico Addari di Bologna.
È in fase di decollo l'Istituto Oncologico Salentino di Lecce.

DIVISIONI E SEZIONI OSPEDALIERE DI ONCOLOGIA

In molti Ospedali esistono divisioni e sezioni che ricoverano e seguono ambulatorialmente pazienti esclusivamente neoplastici. Le Divisioni o Servizi o Centri di Oncologia con orientamento prevalentemente medico o radioterapico, citati dall'International Directory of Specialized Cancer Research and Treatment Establishments, edito nel 1982 dalla UICC, sono:

- la Divisione di Oncologia dell'Ospedale Malpighi di Bologna;
- l'Istituto di Radiologia «O. Alberti» degli Ospedali Civili di Brescia;
- l'Ospedale Oncologico Armando Businco di Cagliari;
- l'Istituto Farmacologico Mario Negri di Milano;
- il Dipartimento Oncologico di Padova;
- la Sezione Autonoma di Oncologia presso la Cattedra di Farmacologia di Palermo;
- il centro Medico Oncologico degli Ospedali Riuniti di Parma;
- il Dipartimento di Oncologia - Fondazione Clinica del lavoro di Pavia;
- la Divisione di Ricerche sul Cancro dell'Università di Perugia;
- l'Oncologia dell'Arcispedale S. Maria Nuova di Reggio Emilia;
- il Centro Oncologico Senatore Mott di Trento;
- il Centro Triestino per la diagnosi e la cura dei tumori di Trieste.

Oltre a queste strutture di oncologia clinica sono presenti Divisioni e Sezioni con orientamento medico a Milano, Udine, Savona, Ravenna, Terni, Perugia e Napoli, e con orientamento prevalentemente radioterapico a Varese, Bergamo, Legnago, Treviso, Pordenone, Modena, Reggio Emilia e Chieti.

CENTRI DI PREVENZIONE DEI TUMORI
Nel nostro Paese sono presenti oltre 50 Centri Oncologici, i cui scopi si rivolgono all'attività di prevenzione e diagnosi precoce dei tumori maligni; alcuni sono sorti all'interno di ospedali generali, altri nell'ambito di Istituti Universitari ed altri ancora indipendentemente da strutture precostituite.
I Centri Oncologici, che sono assai diversificati sia a livello amministrativo sia tecnico-operativo, hanno portato negli ultimi 15 anni un contributo positivo, anche se scarsamente quantizzabile, prevalentemente nell'ambito della diagnosi precoce dei tumori della sfera genitale femminile.
Alcuni di questi centri, come quelli di Bologna e Firenze, hanno svolto un'attività molto intensa ed altamente meritevole.
Con il passaggio delle competenze in materia di assistenza sanitaria alle Regioni, l'organizzazione della lotta contro i tumori sarebbe dovuta entrare a far parte integrante delle disposizioni legislative regionali in materia Sanitaria. In realtà, una rapida analisi dei piani sanitari delle varie regioni italiane permette di evidenziare sostanziali carenze ai vari livelli.
Broncofibroscopio per l'esplorazione di trachea e bronchi

CHE COSA FARE

Occorre ed è urgente provvedere, anzitutto, al potenziamento degli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico, i quali debbono essere attrezzati anche per la diagnosi, la cura e la ricerca delle neoplasie di raro riscontro. Tali Istituti dovranno essere anche i promotori delle «Forze Operative Nazionali» ed i naturali organi di consulenza del Ministero della Sanità e delle Regioni, nella quali hanno sede.
Molto raccomandabile è l'istituzione, nei grandi ospedali e nei policlinici, del Dipartimento di Oncologia Clinica, inteso come struttura interamente devoluta all'assistenza del paziente neoplastico.
Il Dipartimento dovrebbe essere costituito da almeno un reparto di chirurgia oncologica, da un reparto di oncologia medica, da una divisione di radioterapia e da un ambulatorio multidisciplinare, con compiti di Day-Hospital.
Alla struttura suddetta andrebbero affiancati: un efficiente laboratorio di analisi, un servizio di anatomia patologica, attrezzato anche per la citodiagnosi e gli esami istologici estemporanei, un servizio di medicina nucleare e uno di statistica sanitaria.
Una siffatta organizzazione consentirebbe i seguenti vantaggi:

1 - affidare i pazienti oncologici a personale particolarmente addestrato in oncologia;
2 - facilitare il lavoro di squadra, rendere operativo il lavoro interdisciplinare e favorire la collaborazione in senso oncologico con il medico di base;
3 - rendere più agevole e uniforme la raccolta dei dati clinici, ai fini della valutazione dei risultati terapeutici;
4 - facilitare i programmi di ricerca e le sperimentazioni cliniche controllate;
5 - organizzare i registri tumori ospedalieri.

Il Dipartimento di Oncologia Clinica potrebbe consentire la costituzione di «gruppi di studio», comitati o centri, per esempio, per i tumori infantili, della testa e del collo, del torace, dell'apparato digerente, della mammella, dell'apparato genitale femminile e dell'apparato genitale maschile.

Inoltre si potrebbe pensare a:

- costituire nuove forze operative nazionali per patologia d'organo;
- definire programmi educativi nelle scuole e per l'intera popolazione, sfruttando al meglio i mezzi di comunicazione di massa;
- programmare corsi adeguati per l'aggiornamento continuo di medici e paramedici;
- istituire consulenze avanzate in favore delle strutture periferiche;
- migliorare i mezzi attuali per il trasferimento dei risultati;
- definire programmi più adeguati per la formazione professionale dei medici, a livello di facoltà e di scuole di specializzazione;
- istituire scuole professionali specializzate per paramedici e tecnici;
- aumentare i contributi per la ricerca da parte di enti pubblici e privati.

Gli oncologi del Dipartimento Oncologico Clinico potrebbero dedicare una parte del loro tempo ad attività di consulenza oncologica negli ambulatori delle USL, onde ottenere un raccordo più immediato con le attività di esse; inoltre potrebbero svolgere una funzione di aggiornamento oncologico nei confronti del medico di base.
Fondamentale è la funzionalità dei servizi ambulatoriali, che debbono provvedere:

- all'orientamento diagnostico iniziale sui nuovi casi;
- al servizio di consulenza per i presidi sanitari delle USL della Regione;
- al controllo dei pazienti dimessi;
- alla chemioterapia ambulatoriale;
- alla radioterapia ambulatoriale;
- al servizio tipo «Day-Hospital».

Negli ospedali che non possono costituire i Dipartimenti di Oncologia Clinica saranno ricoverati soltanto i pazienti neoplastici che non necessitano di terapie integrate, ma soltanto di modalità terapeutiche già ben codificate e standardizzate.
Nelle proposte di programmazione del trattamento multidisciplinare del paziente neoplastico nei Policlinici Universitari è necessario anche tenere conto del compito preminente dell'insegnamento, che spetta all'Università.
Con l'organizzazione e le strutture dianzi proposte il paziente con neoplasia dovrebbe ottenere una diagnosi e una terapia ottimale, indipendentemente dall'area dove egli vive e lavora.
Ciò oggi non è possibile, dal momento che solo una parte delle aree del nostro Paese può giovarsi di un livello di assistenza oncologica soddisfacente.
La prova dell'esistenza di questo dislivello è costituita dalla migrazione, spesso per alcune centinaia di chilometri, cui si assoggetta una larga percentuale di pazienti neoplastici, che non trovano adeguata assistenza nella loro provincia o regione.

CONSULENZE AVANZATE

Quale mezzo per colmare a breve termine l'attuale dislivello di prestazioni cliniche antineoplastiche nelle strutture oncologiche e negli ospedali periferici, si ritiene indicato promuovere un sistema di Consulenze Avanzate, sul tipo di quello già sperimentato con successo in altri Paesi, come la Francia.
Si intende per Consulenza Avanzata un sistema per cui i Centri Oncologici più qualificati nel Paese inviano, regolarmente e periodicamente, oncologi clinici in missione presso i presidi sanitari delle USL, in cui siano richieste specifiche consulenze su problemi diagnostici terapeutici o organizzativi.
I fini che si propone la consulenza avanzata sono i seguenti:

- assicurare una corretta impostazione diagnostica e terapeutica in ogni area geografica del Paese, anche per i pazienti che vivono in zone lontane dalle strutture oncologiche specialistiche esistenti;
- decidere quali pazienti debbono eventualmente essere trasferiti presso le strutture oncologiche specialistiche, perché bisognevoli di un approccio diagnostico-terapeutico complesso;
- colmare il dislivello culturale e organizzativo fra le strutture oncologiche specialistiche più qualificate e i presidi sanitari delle USL.
La realizzazione dei fini sopraddetti richiede:
- che venga effettuata una ricognizione delle strutture oncologiche in grado di fornire una adeguata consulenza alla periferia;
- che venga attentamente studiata, in base alla «necessità oncologica reale», la rete periferica di distribuzione delle consulenze;
- che venga effettuato un congruo potenziamento nell'organico della struttura oncologica «madre»;
- che il presidio sanitario della USL ospite metta a disposizione dei consulenti oncologi quanto necessario per la consulenza.

TRAINING DEL PERSONALE DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

Allo scopo di elevare lo standard delle prestazioni diagnostico-terapeutiche, si ritiene opportuno che i medici e i paramedici delle varie strutture del Servizio Sanitario Nazionale che dovranno dedicarsi al settore oncologico possano essere accolti, per adeguati periodi di tempo, presso le strutture oncologiche degli Istituti Scientifici, le Università e gli Ospedali Specializzati, al fine di potenziarne la preparazione e la qualificazione professionale in senso oncologico.

COMITATI PER PATOLOGIA D'ORGANI

Molto utile si è dimostrata, nell'ambito degli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico e nelle altre Istituzioni che si occupano di tumori, la costituzione di Comitati per Patologia d'Organo, dei quali fanno parte oncologi delle varie branche (chirurgo, medico, anatomo-patologo, radioterapista, etc.), esperti in questo o quel settore dell'oncologia.
I malati al ricovero entrano nella sfera di competenza dei rispettivi comitati, che li seguono lungo tutto l'iter diagnostico-terapeutico.

FORZE OPERATIVE PER PATOLOGIE D'ORGANO

Oltre alle tradizionali aggregazioni scientifiche per discipline di studio, vanno sempre più realizzate metodologie di ricerca e gruppi di lavoro costituiti sulla base delle competenze specifiche per singole neoplasie.
In pratica, una volta identificato l'organo da studiare, si tratta di riunire tutti gli esperti provenienti dalle diverse aree di studio, nell'ambito del territorio nazionale, e di realizzare un'attività interdisciplinare, che porti all'analisi del problema nei suoi vari aspetti: sperimentale, anatomo-patologico, fisiologico, immunologico, radiologico, chirurgico e medico.
La struttura di una Forza Operativa Nazionale deve essere il più possibile agile e non burocratizzata.
Il gruppo di esperti deve comprendere ricercatori competenti per quel tipo di patologia d'organo e appartenenti a diverse branche della ricerca, sia sperimentale, sia clinica. Organizzati in sottogruppi di lavoro, producono documenti e materiale da diffondere. Lo Staff tecnico deve essere composto da una serie di consulenti, che di volta in volta vengono coinvolti per l'organizzazione delle attività operative: grafici, organizzatori di meeting scientifici, esperti di formazione professionale etc.
In Italia funzionano alcune Forze Operative Nazionali, che operano con buoni risultati. Ricordiamo tra le altre:

- La Forza Operativa per il cancro della mammella (FONCAM)
- La Forza Operativa per il cancro dell'apparato digerente (FONCAD)
- La Forza Operativa per il cancro del polmone (FONCAP)
- La Forza Operativa per il cancro dell'ovaio (FONTO)

Inoltre sono molto attivi gruppi di studio a livello nazionale per il cancro della tiroide e per il melanoma.
 

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